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十二指腸乳頭部がん


十二指腸乳頭部について

肝臓の細胞でつくられる消化液「胆汁」(脂肪やたんぱく質の消化・吸収に関係します)を、十二指腸に流すルートのことを「胆道」といいます。メインの流れ道である管状の構造を「胆管」、そのわきにある袋状の臓器を「胆嚢」と言います。胆管が十二指腸に開口している部分を特別に「十二指腸乳頭部」と呼んで区別しています。
ここでは十二指腸乳頭部がんについて説明します。

十二指腸乳頭部がんの進行の仕方

 十二指腸乳頭部がん(以下、乳頭部がん)の進行は局所進行(癌の発生した場所)と領域リンパ節転移、遠隔転移(離れたリンパ節、臓器への転移)、播種(癌から直接周囲組織に癌細胞がこぼれること)の4つに分類されます。

局所進行
 乳頭部がんの局所浸潤は十二指腸乳頭部のどこから発生したかで少し変わってきます。十二指腸の壁の括約筋(筋肉でできたバルブ)より十二指腸側で発生したがんは十二指腸方向に延びていきやすい傾向があり、十二指腸に浸潤したりします。胆管や膵臓寄りで発生したがんは胆管や膵管に沿って伸びていったり、膵組織に浸潤したりします。十二指腸や膵臓に浸潤した場合、細かい血管やリンパ管などにがん細胞が入り込みやすく、転移を起こしてくる場合があります。また胆管がんや膵がんと同様、「神経浸潤」が起こることもあります。
乳頭部がんの進行は大きく分けて、局所進行(癌の発生した場所)と領域リンパ節転移、遠隔転移(離れたリンパ節、臓器への転移)、播種(癌から直接周囲組織に癌細胞がこぼれること)の4つに分類されます。

領域リンパ節転移
リンパ管にがん細胞が侵入し、リンパの流れに沿ってリンパ節に転移をしていきます。がんの周辺のリンパ節は手術で腫瘍と一括して切除が可能であり、「領域リンパ節」と呼ばれていますが、ある程度離れたリンパ節転移は次の「遠隔転移」と同じ扱いとなります。

遠隔転移
遠隔転移には大きく分けて以下の2つのルートがあります。
• 遠隔リンパ節転移:リンパ液の流れに乗って近くのリンパ節から遠くへと広がります。
• 血行性転移:血液に乗って他の臓器に転移します。乳頭部がんの場合も、最も多いのは肝臓への転移です。そのほか、肺やその他の臓器へも転移することがあります。

播種

がんが外側に進行して、腹腔内へこぼれてがん細胞が散らばることですが、乳頭部がんではよほど進行した場合や再発した場合を除き、ほとんどありません。

乳頭部がんの病期分類

乳頭部がんも「胆道癌取扱い規約 第6版(2013年)」内で病期が細かく規定されており、0期~IV期に分けられています。
進行度は、手術前、手術時の肉眼所見、手術後の病理検査所見の3段階でそれぞれ判断されますが、最終的には病理検査所見が最も重要です。

Stage 0~IA がんの広がりが上皮にとどまり、リンパ節や他の臓器への転移、播種などが認められない状態です。
Stage IB がんが十二指腸に浸潤しているが、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIA がんが膵臓に浸潤しているが、リンパ節転移のない状態です。
Stage IIB がんが膵臓までの浸潤にとどまっており、リンパ節転移のある状態です
Stage III がんの浸潤が膵臓を超えるか、もしくは周囲の臓器に直接浸潤している状態です。
Stage IV がんが離れた別の臓器(肝、肺、骨、リンパ節等)に転移を認める状態です。

乳頭部がんの症状

乳頭部は胆汁と膵液の十二指腸への出口です。進行してそこが腫瘍で塞がれる場合が多いため、臨床症状としては胆汁の流れが悪いために起こる黄疸、膵液の流れが悪いために起こる膵炎、それに伴う腹痛などを認めますが、初期の段階では症状がはっきりしないことも多くみられます。

乳頭部がんの診断

乳頭部がんが疑われた場合、以下の検査を施行します。がんであるかどうかと、病巣の広がりを並行して調べるだけでなく、黄疸に対する治療(減黄処置)も行われます。
採血 腫瘍マーカー(CEA、CA19-9など)
画像検査 腹部超音波検査、腹部CT検査、腹部MRI検査(MRCP)等
内視鏡を用いた検査 上部消化管内視鏡、超音波内視鏡、経内視鏡的膵胆道造影(ERCP)等

当科での乳頭部がんに対する治療

がんの治療には、一般的に
・外科的切除(手術)
・抗がん剤による治療(化学療法)
・放射線治療
の3つがあります。
乳頭部がんの場合、化学療法や放射線治療単独の治療のみでは根治的治療(完全にがんを治
すことを意図した治療)は難しく、まずは外科的切除を中心とした治療を考えます。
当科では乳頭部がんに対する根治療法の中心である外科的切除を積極的に行っており、全身状態の細かい評価結果から、安全に手術が完遂できると判断した場合、根治切除を目指して必要十分な切除・再建を施行します。
乳頭部がんに対する標準的な手術術式は「リンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除術」です。
また、特殊なケースに限り乳頭部をくり抜いて形成する「乳頭部切除・形成術」を行うことがありますが、近年は内視鏡的な乳頭切除術に変わりつつあります。
これらの手術は比較的難易度が高く、合併症の多い手術として知られていましたが、現在では安全性が高まり、重篤な合併症は、徐々に減少しています。当科は、2011年から日本肝胆膵外科学会で発足した高度技能専門医制度のビデオ審査に合格した専門医が常勤しており、肝臓、胆道、膵臓の難易度の高い手術を重篤な合併症なく安全に施行できています。
切除の際には、術中に病理検査を施行して(術中迅速病理診断)、がんの取り残しのないように努めます。
乳頭部がんは、膵がんや胆管がんにくらべると予後は期待できるのですが、切除した病巣の広がりを検討し、完全切除できていても、術後に化学療法を追加することもあります。