患者さんの紹介について
ご紹介に必要な用紙
| 依頼内容 | 医療センター送付書類 | 患者説明書類 |
|---|---|---|
| 外来受診 当日緊急受診 |
診療予約申込書 診療情報提供書（紹介状） |
|
| 放射線検査（読影なし） ・乳房撮影、一般検査、骨密度撮影、CT、歯科撮影、歯科CT |
放射線検査①申込書 | CT検査を受けられる方へ 注意事項・予約券① |
| 放射線検査（読影なし） ・MRI |
放射線検査①申込書 診療情報提供書（紹介状） MRI検査問診票 |
MRI検査を受けられる方へ 注意事項・予約券① |
| 放射線検査（読影あり） ・CT検査（単純） |
放射線検査②申込書 診療情報提供書（紹介状） |
CT検査を受けられる方へ 注意事項・予約券② |
| 放射線検査（読影あり） ・CT検査（造影） |
放射線検査②申込書 診療情報提供書（紹介状） CT造影検査問診票 CT造影検査同意書 |
CT検査を受けられる方へ CT造影検査 説明文書（造影検査のみ） 注意事項・予約券② |
| 放射線検査（読影あり） ・MRI検査（単純） |
放射線検査②申込書 診療情報提供書（紹介状） MRI検査問診票 |
MRI検査を受けられる方へ 注意事項・予約券② |
| 放射線検査（読影あり） ・MRI検査（造影） |
放射線検査②申込書 診療情報提供書（紹介状） MRI検査問診票 MRI造影検査同意書 |
MRI検査を受けられる方へ MRI造影検査 説明文書（造影検査のみ） 注意事項・予約券② |
| 核医学 | 放射線検査②申込書 診療情報提供書（紹介状） |
骨シンチ検査説明文書 注意事項・予約券② |
| 内視鏡 | 診療予約申込書 診療情報提供書（紹介状） |
大腸内視鏡検査の準備・注意事項について（病院にて服用される方） 大腸内視鏡検査の準備・注意事項について（自宅にて服用される方） |
※問診票及び同意書には必ず医師の署名または記名押印をお願いいたします。
※同意書の取得に際しては各種『造影検査説明文書』にそって説明いただき、同意書コピーを患者様にお渡しください。
※事前に検査内容と患者様の状態を確認させていただくため、土･日･祝日を除く検査日の1日前（核医学のみ3日前）までにご提出をお願いいたします。
※同意書の取得に際しては各種『造影検査説明文書』にそって説明いただき、同意書コピーを患者様にお渡しください。
※事前に検査内容と患者様の状態を確認させていただくため、土･日･祝日を除く検査日の1日前（核医学のみ3日前）までにご提出をお願いいたします。
医療機関向け参考資料（必要時ご参照ください）
| 問診票記載のポイント | CT問診票記載のポイント（造影検査のみ） MRI問診票記載のポイント |
診療科の予約方法
医療機関からの初診予約の受付について
紹介状をお持ちの患者さんからの初診予約の受付について
当日ご持参いただくもの
医療機関からの初診予約の受付について
１ 医療機関から電話での予約
1. 医療連携室に電話で診察日時を確認してください。
2. 日時決定後、「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）
3. 「診療情報提供書」（原本）およびCD-R等添付資料と「診察予約券」（診察予約申込書から切り取る）を患者さんにお渡しいただき、予約日にA棟1階「1.初診／紹介」受付にマイナンバーカード（または保険証）とともに提示くださるようお伝えください。
2. 日時決定後、「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）
3. 「診療情報提供書」（原本）およびCD-R等添付資料と「診察予約券」（診察予約申込書から切り取る）を患者さんにお渡しいただき、予約日にA棟1階「1.初診／紹介」受付にマイナンバーカード（または保険証）とともに提示くださるようお伝えください。
２ 医療機関からインターネットでの予約申込
ご利用には「やくばと病診連携」システムへの登録が必要です。登録をご希望の医療機関の方は「やくばと病診連携」運営会社のお申込みフォームから登録をお願いします。
やくばと病診連携お申込みフォーム：https://media.yakubato.jp/form-for-mailing-flyer
予約取得可能な日付は原則5診療日以降となります。お急ぎの受診希望は、医療機関より医療連携室(053-451-2760)にお電話ください。
やくばと病診連携お申込みフォーム：https://media.yakubato.jp/form-for-mailing-flyer
予約取得可能な日付は原則5診療日以降となります。お急ぎの受診希望は、医療機関より医療連携室(053-451-2760)にお電話ください。
紹介状をお持ちの患者さんからの初診予約の受付について
１ 患者さんからインターネットで予約申込
１．「診療情報提供書」（原本）と「診察予約券」（診察予約申込書から切り取る）を患者さんにお渡しください。その際に「診療予約券」は予約日時は空欄の状態でお渡しください。予約確定メールが来たら患者さんで予約日時を書き込むようにお伝えください。診察医師や専門外来の指定がある場合は患者さんにもお伝えください。
２．オンライン予約申込のサイト（以下URLもしくは当院ホームページトップページのバナー）から患者さん自身で予約申込が可能です
オンライン予約申込サイト：https://patient.yakubato.jp/initial_appointments/hmedc
３．「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）診療予約申込書の予約日時は空欄の状態で下部の「後日、本人から予約」にチェックをしてください。
４．オンライン予約申込のサイトと通して医療連携室と患者さんで予約日時を調整します。
なお、一部診療科および専門外来は予約できない場合がありますので、ご承知ください。
オンライン予約申込で予約取得可能な日付は原則5診療日以降となります。お急ぎの受診希望は、医療機関から医療連携室(053-451-2760)にお電話ください。
オンライン予約申込サイト：https://patient.yakubato.jp/initial_appointments/hmedc
３．「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）診療予約申込書の予約日時は空欄の状態で下部の「後日、本人から予約」にチェックをしてください。
４．オンライン予約申込のサイトと通して医療連携室と患者さんで予約日時を調整します。
なお、一部診療科および専門外来は予約できない場合がありますので、ご承知ください。
オンライン予約申込で予約取得可能な日付は原則5診療日以降となります。お急ぎの受診希望は、医療機関から医療連携室(053-451-2760)にお電話ください。
２ 患者さんから電話で予約
１．「診療情報提供書」（原本）と「診察予約券」（診察予約申込書から切り取る）を患者さんにお渡しください。その際、「診療予約券」の予約日時は空欄の状態でお渡しください。予約確定メールが来たら患者さんで予約日時を書き込むようにお伝えください。
２．患者さんに医療連携室に電話するように説明する。診察医師や専門外来の指定がある場合は患者さんにもお伝えください。
３．「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）※診療予約申込書の予約日時は空欄の状態で下部の「後日、本人から予約」にチェックをしてください。
４．医療連携室と患者さんで予約日時を調整します。
２．患者さんに医療連携室に電話するように説明する。診察医師や専門外来の指定がある場合は患者さんにもお伝えください。
３．「診察予約申込書」及び「診療情報提供書（紹介状）」をFAXしてください。（紹介状について、書式は問いません。）※診療予約申込書の予約日時は空欄の状態で下部の「後日、本人から予約」にチェックをしてください。
４．医療連携室と患者さんで予約日時を調整します。
当日ご持参いただくもの
• マイナンバーカード（または保険証）
• 診察予約券
• 診療情報提供書（紹介状）
• 画像などの資料
• 診察予約券
• 診療情報提供書（紹介状）
• 画像などの資料
放射線検査の予約方法
放射線検査 ①（読影レポート無）
※ 当日の緊急依頼は、医療連携室に電話で連絡してください。
検査日の前日までに予約を行なう場合
- 医療連携室に電話で検査日時を確認してください。
- 検査日時決定後、下記書類のFAXをしてください。
◎乳房撮影・一般撮影・骨密度測定・CT・歯科撮影・歯科CT → 『放射線検査①申込書』
◎MRI → 『放射線検査①申込書』『診療情報提供書』『MRI検査問診票』 - 『検査予約券』を患者さんにお渡しいただき、予約日に１番 初診/紹介 窓口（A棟１階）にご提示くださるようお伝えください。
◎乳房撮影・一般撮影・骨密度測定・歯科撮影・歯科CT（歯科専用CT装置）→放射線受付Ｒ（Ａ棟２階）
◎CT・歯科CT（CT装置）・MRI→放射線受付Ｓ（Ａ棟２階）
放射線検査 ②（読影レポート有）
※ 緊急依頼は、医療連携室に電話で連絡してください（核医学検査は除く）。
予約の方法
1. 下記の注意事項をご一読の上、医療連携室にお電話ください。検査日時の調整を行います。
1. 下記の注意事項をご一読の上、医療連携室にお電話ください。検査日時の調整を行います。
※各種検査において禁忌事項等に抵触する場合は、検査ができない可能性があります。あらかじめご了承ください。
２. 検査日時決定後、下記書類のFAXをしてください。ご提出いただく書類は最上段の『ご紹介に必要な用紙』内の『医療センターへの送付書類』に、検査内容ごとに整理してあります。
検査内容に合わせて最上段の『ご紹介に必要な用紙』内の『患者説明書類』より資料をご印刷いただき、患者さんへ説明をお願いいたします。『検査予約券』は、予約当日に下記の受付窓口にご提示くださるようお伝えください。
◎1番 初診/紹介 窓口（A棟１階）
検査内容に合わせて最上段の『ご紹介に必要な用紙』内の『患者説明書類』より資料をご印刷いただき、患者さんへ説明をお願いいたします。『検査予約券』は、予約当日に下記の受付窓口にご提示くださるようお伝えください。
◎1番 初診/紹介 窓口（A棟１階）
検査結果について
- 放射線診断科医の読影終了後、画像情報と読影レポートを１週間以内に郵送いたします。
- フィルム出力を希望される場合は、放射線検査②申込書の画像提供方法のフィルム出力にレ点を記入してください。フィルム出力にレ点の記入がなければCDまたはDVD出力させていただきます。なおフィルムの場合は、キー画像のみのご提供となります。
検査当日について
- 1番 初診/紹介 窓口（A棟１階）にご案内ください。ご本人様確認の上、外来案内票を発行いたします。
- 検査受付窓口にて外来案内票をご提出いただきます。
◎CT・MRI →放射線受付Ｓ（Ａ棟２階）
◎核医学 →放射線治療・核医学Ｈ（Ａ棟１階） - 検査後、会計は当院でお支払いいただきます。
検査を受けられる患者さんへ ～ご案内とお願い～
1. 事前に依頼医院さまから配布される資料をご確認ください。お忘れになった場合は下記のリンクの資料をご参照ください。
CT
MRI
2. 検査当日は1番 初診/紹介 窓口（A棟１階）にてご本人様確認の上、外来案内票を発行いたします。
3. 検査受付窓口にて外来案内票をご提出ください。
◎CT・MRI →放射線受付Ｓ（Ａ棟２階）
◎核医学 →放射線治療・核医学Ｈ（Ａ棟１階）
4. 会計は当院でお支払いいただきます。会計ファイルを総合受付２番計算窓口（A棟１階）へご提出いただき、料金計算終了後、自動支払機にてお支払いいただきます。
5. 検査結果につきましては、後日依頼医院へ郵送いたします。次回診察の日程等は直接依頼医院の方と調整をしてください。
※予約検査にて実施しています。都合により来院できなくなった場合や予約時間に間に合わない場合、その他何か不明な点がある場合は、お早めに下記までご連絡ください。
3. 検査受付窓口にて外来案内票をご提出ください。
◎CT・MRI →放射線受付Ｓ（Ａ棟２階）
◎核医学 →放射線治療・核医学Ｈ（Ａ棟１階）
4. 会計は当院でお支払いいただきます。会計ファイルを総合受付２番計算窓口（A棟１階）へご提出いただき、料金計算終了後、自動支払機にてお支払いいただきます。
5. 検査結果につきましては、後日依頼医院へ郵送いたします。次回診察の日程等は直接依頼医院の方と調整をしてください。
※予約検査にて実施しています。都合により来院できなくなった場合や予約時間に間に合わない場合、その他何か不明な点がある場合は、お早めに下記までご連絡ください。
業務時間・連絡先
| 業務受付時間 | 月～金曜日：8時30分～19時00分 土曜日：8時30分～17時00分 祝日・年末年始（12/29～1/3）は休業 |
|---|---|
| 直通電話 | 053-451-2760 |
| FAX | 053-452-9217 |
| 業務時間外の連絡先 | 浜松医療センター代表電話：053-453-7111 |
医療連携室の業務時間外の緊急受診、緊急入院などのご連絡については、恐れ入りますが浜松医療センター代表電話をご利用ください。
ダウンロード資料
- CT検査を受けられる方へ （PDF ファイル 0.52MB）
- CT問診票記載のポイント（造影検査のみ） （PDF ファイル 0.77MB）
- CT検査の注意事項 （依頼医院の皆様へ） （PDF ファイル 0.27MB）
- CT造影検査問診票 （PDF ファイル 0.49MB）
- CT造影検査同意書 （PDF ファイル 0.07MB）
- CT造影検査 説明文書（造影検査のみ） （PDF ファイル 0.15MB）
- MRI検査を受けられる方へ （PDF ファイル 0.25MB）
- MRI問診票記載のポイント （PDF ファイル 0.39MB）
- MRI検査の注意事項 （依頼医院の皆様へ） （PDF ファイル 0.37MB）
- MRI検査問診票 （PDF ファイル 0.17MB）
- MRI造影検査同意書 （PDF ファイル 0.06MB）
- MRI造影検査 説明文書（造影検査のみ） （PDF ファイル 0.13MB）
- 核医学検査の注意事項 （依頼医院の皆様へ） （PDF ファイル 0.2MB）
- 骨シンチ検査 説明文書 （PDF ファイル 0.46MB）
- 診療予約申込書 （PDF ファイル 0.78MB）
- 放射線検査①申込書 （PDF ファイル 0.45MB）
- 放射線検査②申込書 （PDF ファイル 0.38MB）
- 注意事項・予約券① （PDF ファイル 0.43MB）
- 注意事項・予約券② （PDF ファイル 0.37MB）
- 大腸内視鏡検査の準備・注意事項について（病院にて服用される方） （PDF ファイル 0.25MB）
- 大腸内視鏡検査の準備・注意事項について（自宅にて服用される方） （PDF ファイル 0.25MB）
